소아 악성질환 환자의 신대체요법 선택에 있어서 가족 중심의 공동 의사결정 Ⅱ
Jan 29, 2024
논의
신경모세포종이 있는 3-세 소녀는 자동 HSCT 후 AKI를 앓고 PICU에서 CHDF로 치료를 받았습니다. 그러나, 그신장 기능완전히 회복되지는 않았습니다. 이에 소아병동에서는 SLED를 3개월간 지속하였다.IHD에 대한 편협함. 그녀의 전신 상태는 부분적으로 호전되었으나 뼈와 전이가 지속되었습니다.잔여 신장 기능여전히 가난했습니다. 소아 신장 전문의를 포함한 의료진은 RRT 양식 선택을 포함하여 치료 및 보살핌에 관한 의사 결정에서 그녀의 부모를 격려하고 지원했습니다. 결국 부모는 환자의 희망을 염두에 두고 재택 완화의료를 선택했고, CCPD는 수술 후 복강이 작아 사이클러를 사용하게 됐다.신경모세포종 제거
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PICU에서 AKI를 앓고 있는 중증 소아 환자의 경우 RRT의 양식은 유효성과 안전성을 기준으로 선택됩니다. AKI에서 최적의 RRT 방식은 입증되지 않았지만2), 혈역학적 불안정성이 있는 소아 환자의 경우 IHD보다 CRRT가 더 적합합니다3). 본 사례에서도 전신 감염 및 호흡 부전으로 인한 혈역학적 불안정성으로 인해 자동 조혈모세포 이식 후 AKI를 PICU에서 CRRT로 치료했습니다.
대조적으로, AKI의 회복 단계에서, 혈역학적 불안정성이 덜한 중증 환자의 경우 RRT의 양식은 유효성, 안전성 및재활에 대한 고려4). IHD는 RRT 동안 안정적인 혈류를 유지하는 데 필요한 짧은 고정 시간으로 인해 CRRT보다 선호되며 이는 재활에 유익합니다. 또한, 허혈성 HD의 빈도를 높이면 회복 단계에서 세션당 한외여과량을 감소시켜 환자의 부담을 줄입니다5). 이번 사례에서도 PICU에서 퇴원한 후 회복 단계에서 IHD가 처음 적용되었습니다. 그러나 만성 유지 투석용 장치와 IHD 기계는 여전히 일본의 성인 환자를 위해 설계되었습니다. 따라서 투석기를 포함한 투석 회로의 체외 부피는 어린이의 순환 혈액량보다 많아 종종 IHD에 대한 불내증을 유발합니다. 이에 본 사례에서는 성인과 어린이 모두를 대상으로 설계된 CRRT 장비를 이용하여 SLED를 적용하였다. SLED의 고정 시간은 IHD의 고정 시간보다 길고 CRRT의 고정 시간보다 짧지만, SLED는 혈역학적 불안정성을 줄이면서 적절한 용질 및 체액 제거를 촉진하기 때문에 IHD보다 SLED가 선호됩니다. SLED는 야간시술이 필요하지 않아 CRRT에 비해 의료진의 부담이 적고, 수면시간과 재활에 영향을 주지 않아 환자에게도 선호된다6). 이러한 이점으로 인해 우리의 경우 소아병동에서 3개월 동안 SLED를 지속적으로 사용할 수 있었습니다. 또한, 쇄골하정맥에 커프를 이식한 영구 HD 카테터를 사용하여 어떠한 부작용도 없이 장기간 사용이 가능하였다.카테터 관련 감염.
PD 또는 IHD는 일반적으로 만성 유지 단계에 적용됩니다.ESKD심지어악성 질환7). 체중이 적고 ESKD를 앓고 있는 어린 소아에서는 일반적으로 PD가 IHD보다 선호되지만, 복부 수술은 PD에 대한 상대적 금기 사항이며 수술과 관련된 복막 흉터 및 유착으로 인한 작은 복강은 PD의 효능을 감소시킵니다. 그러나 PD를 원하는 환자에게 복부 수술이 항상 금기 사항이 되어서는 안 된다는 제안이 있었습니다8). PD의 경우 복강 내압이 한외여과와 반비례하므로 복강이 작은 경우9),CCPD (중공), 빈번한 짧은 체류 시간과 적은 양의 체류 부피로 사이클러를 사용하는 것이 충분한 한외여과를 얻는 데 바람직하며 이는 PET에서 높은 수송성을 나타내는 복막에도 유리합니다 10). 본 사례에서는 요량을 생성하는 나머지 신장 기능도 집에서 완화 치료를 하는 동안 PD를 양호하게 관리하는 데 기여했습니다.
특히 악성 질환 환자의 경우 ESKD에 대한 최적의 RRT 방식을 선택하거나, 전체적인 예후, 남은 신장 기능, 투석에 대한 내성, 환자 선호도를 고려해야 하는 RRT 중단을 결정하는 것이 어렵습니다. SDM(Shared Decision Making)이 제안되었습니다 11)12). Renal Physicians Association은 SDM이 의료 서비스 제공자와 환자가 최선의 방법을 논의하고 환자와 가족이 옵션을 고려하고 선호하는 관리 옵션을 이용하도록 권장하는 접근 방식으로 구성되었다고 설명했습니다 13)14). 예후가 좋지 않은 경우 RRT 철회 등의 의사결정은 신장내과 전문의의 정서적 부담이므로 SDM은 환자 중심 진료를 유지하면서 이를 줄일 수 있다15). 반대로, SDM, 특히 가족 중심의 SDM은 예후가 좋지 않은 중환자의 경우 RRT 선택 및 RRT 철회 등 치료 방향을 결정해야 하는 가족에게 매우 부담스럽고 어려울 수 있습니다16). 마찬가지로 이번 사례에서도 부모는 딸의 치료 방향을 스스로 결정해야 하는 상황에서 극심한 불안을 느꼈다. 자신의 걱정과 감정을 표현하고, 정확하고 상세한 정보를 제공해준 의료인, 소아 신장 전문의와 더 자주 대화를 나누는 것만으로도 불안은 줄어들 수 있다14). 예후가 좋지 않아 유지혈액투석을 중단하게 되는 경우, 환자에 대한 관리 및 치료법에 대해 충분한 논의를 하여도 환자 가족과 의료인 간에 해결되지 않는 갈등이 많을 수 있습니다. 이러한 갈등은 의료 서비스 제공자와 별도로 여러 전문가로 구성된 윤리 위원회에서 해결하도록 권장됩니다17). 또한, 가족 중심 SDM에서는 더 큰 소아의 경우 소아 환자의 사전 동의를 얻어야 하며, 유아라도 독립적인 권리를 가진 개인으로 대우받아야 합니다14). 본 사례의 경우, 가족들은 딸이 원하는 대로 집에서 치료받기를 원하여 집에서 PD 형태의 완화치료를 받고 있습니다.
결론
악성 질환이 있는 소아 환자의 경우, RRT 방식은 질병 상태와 환자의 전반적인 상태에 따라 선택되어야 합니다. 선택에는 유아를 포함한 소아 환자의 권리에 관한 가족 중심의 SDM이 포함되어야 합니다.
감사의 말씀 영어 편집을 맡아주신 에디티지(www.editage.com)에 감사드립니다.
사전 동의 환자의 부모로부터 사전 동의를 얻었습니다.
이해 상충 모든 저자는 경쟁적 이해 관계가 없음을 선언했습니다.
참고자료
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