이차성 부갑상선 기능항진증(신장 부갑상선 기능항진증)에 대한 치료적 중재의 결과
Feb 26, 2024
2008년 cinacalcet이 출시된 이후이차성 부갑상선 기능항진증(SHPT)는 그동안 주류였던 부갑상선전절제술(PTx)에서 내과치료로 전환했다. PTx의 효능은 오래전부터 보고되었으며, cinacalcet의 효능 역시 다양한 연구에서 보고되어 왔습니다. 그 결과, PTx 수술 건수가 급격하게 감소하여 현재 국가 통계에 따르면 연간 수술 건수는 100건 미만입니다. cinacalcet에 의한 위장관 증상도 보고되었으나, 최근에는 evocalcet이 그 증상을 덜 유발한다.위장 증상, 도 등장했습니다. 이러한 의학적 치료는 더욱 발전할 것으로 예상됩니다.앞으로 PTx 수술 횟수를 줄이세요. 하지만 의학적 치료가 불가능하거나 저항력이 있어 PTx를 필요로 하는 환자들이 많습니다. 따라서 PTx는 앞으로도 내분비외과 의사에게 필수적인 수술 기법 중 하나가 될 것입니다. 이번 리뷰에서는 내과적 치료와 수술적 치료의 결과에 대해 논의하고자 합니다.
핵심 단어:이차성 부갑상선 기능항진증, 칼슘 유사작용제,부갑상선 절제술, 사망률
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소개
현재까지 이차적인 합병증으로 인해 다양한 합병증이 보고되고 있다.부갑상선기능항진증(SHPT), 골대사 이상 및심혈관 사건및 진행된 진행으로 인한 전반적인 사망률 [1-3]. 일본에서는 2008년경 SHPT 치료제인 시나칼셋(cinacalcet)이 도입되면서 당시까지 주된 치료법이었던 수술적 치료에서 내과적 치료로 치료 방식이 크게 전환되었고, SHPT. PTx)가 급격히 감소했습니다. 부갑상선기능항진증에 대한 PTx 연구회 국가통계에 따르면 2007년 PTx 시행 건수는 1,754건(재수술 포함)이었으나, 2019년에는 90건(재수술 포함)으로 늘어났다. 이는 (그림 1 및 2) [4]로 감소한 것으로 나타났습니다. 더욱이 새로운 칼슘 유사작용제의 출현으로 PTx가 지속적으로 감소할 것이라는 예측은 쉽습니다. 이 검토에서는 이차성 부갑상선 기능항진증에 대한 치료 중재의 결과를 조사합니다.
①SHPT의 치료 중재 기준
②SHPT의 치료방법(a. 내과적 치료, b. 수술적 치료)
③SHPT의 각 치료방법에 따른 결과를 순서대로 기술하시오.
1 . 일본의 신장 부갑상선 기능항진증에 대한 연간 부갑상선 절제술 건수.* 일본투석치료학회 지침 제안.
그림 2. PSSJ 조사에서 PTx 사례 수의 세부 동향
PSSJ: 부갑상선 기능항진증에 대한 PTx 연구 그룹 부갑상선 기능항진증에 대한 PTx 연구 그룹(PSSJ) 실무 그룹: 2019년 PSSJ 설문조사에서 SHPT에 대한 PTx의 현재 상태 http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf 참조 2021년 5월 6일
①SHPT의 치료 중재 기준
K/DOQI, KIDIGO 가이드라인 등 골무기질 대사 이상에 대한 치료 가이드라인은 다양하지만 일본에서는 2006년 일본 투석의학회에서 '투석 환자의 이차성 부갑상선 기능항진증 치료 가이드라인'을 발표했다. 2012년에는 '뼈 및 미네랄 대사 이상 관련 임상 지침'이 발표됐다.만성 신장 질환''가 출간됐다. SHPT의 치료에 관해서는 2012년 "와 관련된 뼈 및 미네랄 대사 이상에 대한 임상 지침"이 있습니다.만성 신장 질환"에는 2장: P와 Ca의 관리 목표값, 3장: 부갑상선 기능의 평가 및 관리, 4장: "부갑상선 개입의 적응증 및 방법" 장에 자세한 정보가 나와 있으므로 다음 사항을 따르는 것이 적절합니다. SHPT의 치료 중재 기준 및 치료 방법 선택에 대해서는 ``만성 신장 질환과 관련된 뼈 및 미네랄 대사 이상에 대한 임상 지침''이 생각됩니다.
②SHPT의 치료방법
ㅏ. 진료방법
여기에는 전통적인 인산염 결합제, 비타민 D 수용체 작용제(VDRA) 및 칼슘 유사작용제가 포함됩니다. 칼슘 유사제에는 현재 경구용 약물인 cinacalcet과 evocalcet, 그리고 정맥용 약물인 etelcalcetide가 포함됩니다.
비. 외과적 치료
부갑상선 전절제술, 부갑상선 전절제술 + 자가이식, 부갑상선 부분절제술이 일반적으로 시행됩니다. 일본에서는 부갑상선전절제술+자가이식술이 가장 많이 시행되는 수술이다.
③ SHPT 치료방법별 결과
ㅏ. 의학적 치료 방법(칼슘 유사제)의 결과 1. 시나칼셋(cinacalcet) 치료 결과시나칼셋은 최초로 이용 가능한 칼슘 유사제였습니다. Cinacalcet은 부갑상선의 Ca 수용체에 동종입체적으로 작용하여 PTH 생산을 억제합니다. 일본의 MBD-5D 연구에서는 cinacalcet과 비타민 D 제제의 감량 병용이 혈청 PTH 저하 효과를 증가시킬 뿐만 아니라 혈청 Ca 및 혈청 P의 더 나은 조절 가능성을 보여주었다. ]. 부갑상선에 대한 cinacalcet의 직접적인 영향으로 부갑상선의 조직학적 변화를 일으키고 확대된 부갑상선의 부피를 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다 [7, 8].
뼈에 대한 cinacalcet의 조직학적 치료 효과는 말기 신장 질환의 이차성 부갑상선 기능항진증이 있는 투석 환자를 위한 뼈 생검 연구(BONAFIDE)에서 입증되었습니다. 고회전 골질환 환자에서 cinacalcet의 장기간 투여는 골 형성 속도를 최적화하고 고회전 골 및 골조직 소견의 지표를 개선하는 것으로 나타났습니다 [9]. . 임상적 골절 사건과 관련하여 평가의 2차 평가변수는 다음과 같습니다.시나칼세트 염산염 헤라피Lower Cardiovasive Events(EVOLVE) 연구에서 Intention-to-Treat 분석에서는 cinacalcet과 위약군 사이에 유의한 차이가 없었으나, 사전 지정 지연 검열 분석에서는 cinacalcet이 골절 위험을 유의하게 낮추는 것으로 나타났습니다[10]. EVOLVE 연구의 1차 평가변수인 사망률 및 심혈관 사건에 대한 영향에 대해서는 치료의도분석에서는 cinacalcet이 효과적인 것으로 나타나지 않았으나, 지연검열분석에서는 cinacalcet이 사망률을 개선시키는 것으로 나타났다. [11] 또한 EVOLVE 연구의 하위 분석에서는 죽상동맥경화성 심혈관 사건에서는 유의한 차이가 관찰되지 않았으나, cinacalcet은 돌연사, 심부전 등 비동맥경화성 심혈관 사건을 개선하는데 효과적인 것으로 나타났다[12]. 한편, ADAVNCE 연구에서도 cinacalcet과 저용량 비타민 D 스테롤을 병용하면 저용량 비타민 D 스테롤만을 사용한 치료에 비해 유연한 투여를 통해 심혈관 석회화를 억제할 수 있는 것으로 나타났습니다[13]. 일본과 호주에서 실시된 연구에서도 사망률과 심혈관 사건 사망률이 감소한 것으로 나타났습니다[14, 15]. cinacalcet에 다음과 같은 효과가 있다는 보고도 있습니다.빈혈 개선 효과[16]. 그러나 이러한 효과가 관찰되는 동안 오심, 구토 등의 위장관 증상이 많이 관찰되며, 결국에는 약을 완전히 복용하지 못할 수도 있다는 지적이 있어 왔다[11, 13, 17].
2. Etelcalcetide 치료 결과
경구용 약물인 시나칼셋에 이어 정맥주사제로 에텔칼세타이드가 도입됐다. cinacalcet과 etelcalcetide를 비교하는 무작위, 이중 맹검, 이중 더미 임상 시험이 미국, 캐나다, 유럽, 러시아 및 뉴질랜드에서 SHPT 환자를 대상으로 실시되었습니다. 감소 달성률혈청 PTH30% 이상
etelcalcetide의 비열등성 외에도, 혈청 PTH를 30% 이상, 50% 이상 감소시키는 달성률에서도 etelcalcetide의 우수성이 입증된다[18]. Etelcalcetide는 또한 cinacalcet보다 FGF23을 더 크게 낮추는 것으로 나타났습니다 [19]. SHPT는 cinacalcet의 복약 순응도가 낮은 환자군에서도 관리할 수 있습니다.
etelcalcetide의 효능도 나타났습니다 [20].
그러나 cinacalcet과 유사하게 위장관 증상이 관찰되었으며 그 빈도도 cinacalcet과 거의 동일하였다[18].
3. evocalcet 치료 결과
에보칼셋은 정맥주사로 투여할 수 있는 에텔칼세티드에 이어 세 번째로 등장하는 경구용 칼슘유사제이다. Evocalcet은 cinacalcet과 etelcalcetide로 인한 위장 증상을 감소시키는 목적으로 개발되었습니다.
cinacalcet과 evocalcet의 직접적인 비교에서는 evocalcet이 목표 범위 내에서 온전한 PTH 제어를 달성하는 데 cinacalcet보다 비열등한 것으로 나타났습니다.위장 증상cinacalcet은 32.8%였다. Evocalcet은 18.6%의 상당한 감소를 보였다[21]. 또한 cinacalcet과 evocalcet에서는 FGF23, 혈청 보정된 Ca, 혈청 P, 골대사 지표의 비슷한 감소가 관찰되었으며 향후 좋은 임상 결과가 기대됩니다[21]. cinacalcet에서 evocalcet으로 전환하고 evocalcet을 장기간 사용하는 것도 안전하고 효과적일 것으로 기대된다[22].
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