브라질의 혈액투석수 미생물학적 품질에 대한 고찰 Ⅱ

혈액투석용 처리수

저분자량 ​​오염물질이 존재합니다.투석액여과막을 통과하여 혈류에 도달하여 환자에게 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로, 치료 중 환자가 노출되는 용액의 양이 많기 때문에 이 용액은 장기간 화학적, 미생물학적으로 순수해야 합니다( Pontoriero 등, 2003; Penne 등, 2009;

CISTANCHE가 작동하는 데 얼마나 걸리나요?

공업화된 제품이기 때문에투석 농축액분말 또는 용액 형태의 물은 엄격한 품질 관리와 규제 기관의 감시를 받는 반면, 물의 품질은혈액 투석투석실의 책임입니다(Daugirdas, Blake, Ing, 2016). 그림 3은 투석수 처리 시스템을 보여주며, 이는 수처리 시스템의 보급을 반영합니다. 그러나 일부 센터에서는 이중 역삼투압과 같은 일부 수정된 시스템을 채택합니다. 비교 연구에서는투석 센터, 단일 역삼투 방식의 수질은 이중 역삼투 방식에 비해 열등하지 않은 것으로 관찰되었다(Penne et al., 2009).

그림 3 - 투석수 처리 계획. 물은 먼저 멤브레인 필터를 통과한 후 모래 침전물 필터로 이동합니다. 그런 다음 두 개의 활성탄 필터를 통과한 후, 물은 이온 교환 수지(목적에 따라 연화제 또는 탈이온수)를 통과합니다. 그런 다음 물은 또 다른 멤브레인 필터를 통과하고 마지막으로 역삼투(단일 또는 이중일 수 있음)를 통과합니다. 처리된 물은 깨끗한 탱크에 저장된 후 사용 지점으로 분배됩니다.

먼저, 물은 멤브레인 필터와 모래 침전물 필터를 통과하여 입자를 제거합니다. 그런 다음 물은 염소와 클로라민이 유지되고 유기 오염 물질이 감소되는 두 개의 활성탄 필터를 통과합니다. 이어서, 물은 이온을 제거하는 시스템인 이온 교환 수지, 양이온 제거가 목적인 경우 연화제, 양이온 및 음이온 제거가 목적인 경우 탈이온수기를 통과합니다. 이 시점에서 남은 입자를 제거하려면 또 다른 멤브레인 필터가 필요합니다(Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

마지막으로, 물은 박테리아와 내독소에 대한 장벽 역할을 하는 역삼투를 통과합니다. 처리된 물은 깨끗한 탱크에 저장된 후 물 분배 시스템을 통해 사용 지점으로 분배됩니다(Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

종속 영양 박테리아, 내독소 및 화학 물질과 같이 투석을 위해 처리된 물에서 결국 발견되는 다양한 오염 물질은 때때로 징후와 징후로 나타나는 여러 가지 합병증을 유발할 수 있습니다.오한 등의 증상, 메스꺼움, 두통, 발열, 용혈, 패혈증, 심지어 사망에 이르기까지 합니다(Coulliette, Arduino, 2013).

투석용 처리수의 미생물학적, 생물학적 오염

박테리아 및 내독소와 같은 분해 생성물은 투석을 위해 처리된 물에서 오염물질로 종종 발견되며, 결국 원생동물, 바이러스 및 곰팡이도 발견될 수 있습니다(Pontoriero et al., 2003). 그람음성균과 비결핵항산균이 오염물질로 가장 흔히 발견되며, 시아노박테리아와 같은 다른 유형의 미생물이 혈액투석 치료와 관련된 위험을 증가시킬 가능성도 있습니다(Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

1996년 페르남부쿠 주 카루아루에서 "혈액투석의 비극"라는 사건이 발생해 약 60명이 사망했으며, 환자의 혈액을 여과하는 데 사용되는 물의 수질이 사망 원인으로 지적됐다. 또한 염소를 처리할 때 시아노박테리아에서 방출되는 마이크로시스틴에 의해 사람들이 투석을 했다는 결론이 나왔다. 혈액투석 클리닉에서는 물이 역삼투압 처리 과정을 거치지 않았으며 이러한 비극적인 상황은 브라질의 위생 규정 및 검사 조치에 중요한 영향을 미쳤습니다(Azevedo et al., 2002).

또한 1996년에는 상파울루 주 캄피나스의 한 혈액투석센터에서 균혈증이 발생했습니다. 이 에피소드 이후, 물과 투석액 샘플이 여러 장소에서 수집되었습니다.혈액투석 시스템. 첫 번째 수집에서는 샘플의 80%가 그람 음성 박테리아인 Pseudomonas aeruginosa와 Burkholderia cepacia의 수를 나타낸 반면, 두 번째 수집에서는 샘플의 100%에서 두 박테리아의 수가 모두 나타났습니다(Pisani et al., 2000). 2003년 상파울루 주 피라시카바 위생 감시에 의해 A와 B라는 두 병원에서 수집된 수집물에서 처리된 투석수 샘플 200개를 분석했습니다. Unit A에서는 각 오염물질에 대해 각각 5, 14, 52개의 샘플에서 효모, 녹농균, 종속영양세균이 200 CFU(콜로니 형성 단위)/mL 이상인 것으로 나타났습니다. Unit B에서는 각 오염물질에 대해 각각 20, 5, 36개의 샘플에서 효모, 녹농균, 종속영양세균이 200 CFU/mL 이상인 것으로 나타났습니다(Simões, Pires, 2004).

Pernambuco 주의 Recife 시에서는 Burkholderia cepacia의 세 계통이 두 가지 모두에서 분리되었습니다.투석 치료2001년 균혈증이 발생했을 때 수계의 여러 장소와 환자의 혈액에서 수집한 물 샘플. 역삼투압 후 수집한 샘플은 통과하기 전에 수집한 샘플보다 훨씬 높은 박테리아 수를 나타냈습니다. 이는 역삼투막에 세균이 집락화할 가능성이 있음을 시사합니다. 급수 시스템을 청소하고 멤브레인을 교체한 후 발병이 중단되었습니다(Magalhães et al., 2003).

과거에는 사용처의 급수시스템을 장구경의 폴리염화비닐(PVC)관으로 제작하여 물의 흐름을 감소시키고 세균오염을 증가시켰습니다. 요즘에는 직경이 더 작고 스테인레스 스틸, 폴리불화비닐리덴(PVDF), 가교 폴리에틸렌(PEX)과 같은 다른 재료로 만들어진 튜브가 더 부드러운 재질이고 미생물 부착을 방지하고 소독을 용이하게 하기 때문에 선호됩니다. 사각지대, 정체 지역, 예비 탱크도 잠재적인 오염원이므로 피해야 합니다(Pontoriero 등, 2003; Silva 등, 1996).

이 시스템의 오염을 방지하기 위해 파이프, 탱크 및투석 기계근본적으로 중요하다(Silva et al., 1996). 과아세트산, 차아염소산염과 같은 화학약품, 열, 오존은 투석 처리 시스템의 물을 소독하는 데 널리 사용됩니다. 적어도 한 달에 한 번 수행되는 전체 시스템을 포괄하는 소독은 생물막 형성을 방지할 수 있지만 일단 시스템에 존재하면 제거가 매우 어려워 지속적인 오염원이 됩니다(Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

박테리아는 두 가지 방법으로 발견될 수 있습니다. 액체(플랑크톤)에 떠다니는 독립 세포로 분리되거나 생물막이라는 고체 표면에 부착된 덩어리진 군집(저서 생물)으로 분리됩니다. 즉, 자연에 존재하는 박테리아의 99%가 생물막 형태입니다. . 정의에 따르면, 이들은 박테리아 응집체와 박테리아에 의해 생성된 EPS(외다당류)로 서로 연결된 다층 곰팡이를 포함하는 고분자 매트릭스입니다. EPS는 또한 대부분의 경우 수용액에 담긴 고체 표면에 생물막을 접착시킵니다(Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

2005년 Maranhão 주 São Luís 시에서 A, B, C라는 3개 병원에서 수집한 투석수 샘플은 치료 전 샘플의 100%, 치료 후 수집된 샘플의 33.33%에서 내독소를 나타냈습니다. 병원 B 균주의 박테리아 분석에서 Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxydans 및 Stenotrophomonas maltophilia의 모든 그람 음성 박테리아가 분리되었습니다. C병원에서는 Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii, Flavimonas oryzihabitans 계통에서 그람음성균이 모두 확인되었다(Lima et al., 2005).

생물막으로 인해 많은 어려움이 있으며, 부적절한 장소에 존재하면 축적으로 인해 파이프가 막히는 등 심각한 손상을 일으킬 수 있습니다(Tortora, Funke, Case, 2016). 생물막은 수집된 박테리아가 플랑크톤이 아닌 저서생물인 경우 물 샘플링이 제한되는 원인입니다(Sandle, 2015).

생물막은 표면에 강하게 부착되는 능력 때문에 박테리아 독성 인자입니다. 독성 인자는 감염을 촉진하는 박테리아의 능력을 증가시키는 전략입니다. 게다가 생물막 내에서는 특정 유전자의 발현을 통해 미생물을 소독제, 신체 방어 및 항생제로부터 보호합니다(Pontoriero et al., 2003; Trabulsi, and Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

투석수를 부적절하게 처리하는 동안 존재하는 내독소로 인해 감염 과정은 발열성 반응과 함께 투석 환자의 이환율 및 사망률의 주요 원인으로 간주될 수 있습니다(Roth, Jarvis, 2000).

내독소는 지질단백질, 인지질 및 지질다당류(LPS)로 구성된 외막을 갖는 그람 음성 박테리아에 존재합니다. 지질 A라고 불리는 LPS의 지질 부분은 박테리아가 죽은 후 용해되는 동안 방출될 때 독성을 부여하며, 박테리아 증식 중에 방출될 수도 있습니다(Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

인체에서 내독소는 대식세포에서 분비되는 사이토카인을 자극하는데, IL-1, IL-6, TNF- 등이 있으며 시상하부의 발열을 자극합니다. 발열을 일으키는 물질을 발열원이라고 합니다. 발열원에는 내인성과 외인성의 두 가지 유형이 있습니다. 외인성 발열원은 체내에 유입될 때 IL-1, IL-6 및 TNF-와 같은 내인성 발열원을 활성화하는 내독소와 같은 신체에 이질적인 물질입니다(Carvalho, 2002; Trabulsi , Alterthum, 2015).

Mato Grosso do Sul 주에서 수행된 연구에서는 2012 - 2013 기간 동안 혈액투석 서비스의 수질 분석 보고서를 조사한 결과, 샘플의 1%~3%가 총대장균군을 갖고 있었고, 1%~7%는 그 이상이었습니다. 종속영양세균에 대한 법률에 의해 허용된 수치이며, 6%는 내독소에 대한 허용 수치를 초과했습니다. 분석 결과, 샘플의 1%는 대장균에, 1%는 녹농균에 오염된 것으로 나타났습니다. 수처리 시스템의 청소 및 소독 후 약 15일 후에 수집이 이루어졌기 때문에 청소 절차가 효과적이지 않은 것으로 나타났습니다(Tristão, 2014).

이탈리아 병원의 9개 투석병동에서 2015시에서 2{4}}16시 사이에 실시된 조사에서 매월 물 샘플을 수집했으며, 이 조사에서 파이프는 매달 과아세트산(0.5%)으로 소독되었습니다. 모든 샘플의 내독소 수준은 0.03 내독소 단위(EU)/mL 미만으로 최대 허용치보다 훨씬 낮은 수준이었고 곰팡이가 없었지만 9개의 투석 병동 중 2개에서는 세균 수가 있었습니다. 한 병동에서는 Burkholderia cepacia 계통이 분리되었고, 다른 병동에서는 Pseudomonas aeruginosa 계통이 분리되었다는 점에 유의해야 합니다. 오염을 막기 위해 과초산(2%), 차아염소산나트륨(2%)으로 소독한 후 물로 세척하였다(Totaro et al., 2017).