만성신장질환 환자에서 조영제 사용의 위험성과 대책

심장 중재적 진단 및 치료의 인기가 높아짐에 따라 조영제 유발 신병증(CIN)은 심혈관 질환의 중재적 진단 및 치료에서 수술 전후 합병증의 예방 및 치료에서 핫스팟이 되었습니다. 서구에서는 인구의 고령화로 인해 심혈관계 질환을 앓고 있는 입원환자에서 만성신장질환이나 당뇨병을 동반한 비율이 최근 50~60%에 이르고 있으며, 우리나라에서는 만성신장질환이나 당뇨병의 발병률이 50~60%에 이른다. 내 나라는 점차 증가했습니다. CIN의 고위험 인구가 많기 때문에 예후를 개선하고 삶의 질을 향상시키기 위해 가능한 한 빨리 적절한 예방 조치를 취해야 합니다.

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CIN 발생에 대한 역학 데이터

The overall prevalence of chronic kidney disease in my country is 9.3%, that is, one in every 10 adults suffers from the disease. Studies have shown that in the population undergoing interventional therapy, the incidence of postoperative CIN in patients with normal basic renal function is less than 2%, while the serum creatinine (SCr) level is increased (SCr≥88.4 μmol/L in women, SCr≥114.9 μmol/L in men). ), the risk of CIN increases. When SCr>176.8μmol/L, the incidence of CIN>20%, when SCr>442.{1}}μmol/L, 영구적인 비가역적 CIN이 50%의 경우에 발생할 수 있습니다. CIN의 발생은 SCr의 기저치와 양의 상관관계가 있음을 알 수 있으며, 특히 급성 심근경색증, 신장 이식 및 잠재적인 신장 손상이 있는 환자에서 중재 요법을 받는 환자에서 CIN의 발병률이 유의하게 증가함을 알 수 있습니다. 따라서 이러한 고위험 환자에서 CIN의 발병률을 줄이는 방법이 이 분야의 연구 초점이 되었습니다.

CIN에 대한 주의사항

고위험군에서 CIN 발생을 예방하기 위해 국내외에서 많은 연구가 진행되고 있다. 인정된 예방조치는 다음과 같습니다.

위험 그룹을 선별하기 위해 기본 신장 기능을 평가합니다.

신장 기능은 일반적으로 추정 사구체 여과율(eGFR)에 따라 등급이 매겨집니다. eGFR 계산은 우리나라의 CIN 예방 및 치료에 대한 전문가 합의에서 권장하는 수정된 MDRD 공식을 기반으로 합니다. 성인 eGFR [ml/(min·1.73m2)]=175 ×【SCr(mg/ dl)]-124×나이-877×(0.79, 여성).

하이드레이션 트리트먼트

수화 요법은 신장 혈류를 증가시키고 신장 혈관 수축을 감소시키며 신장에서 조영제의 체류 시간을 단축하고 깁스 형성을 감소시키고 CIN의 발병률을 감소시킬 수 있습니다. 등장성 결정체액은 혈관조영술 12시간 전에 제공되어야 하며 수술 후 6-24시간까지 계속되어야 합니다[속도 1-1.5ml/(kg·h)].

조영제 선택

1세대 이온성 단량체성 고삼투압 조영제(HOCM)는 심각한 독성 및 부작용이 있으며 신부전 환자에게 적용 후 CIN의 위험이 높습니다. 2세대 비이온성 단량체 저장성 조영제(LOCM)는 삼투압이 여전히 혈장의 2-3배이고 고온에서 멸균이 가능하며 내성과 친수성이 향상되었습니다. 3세대 비이온성 이량체 등장성 조영제(IOCM)는 수용해도가 매우 높아 조영제의 삼투압을 낮추지만 분자 구조가 증가하여 점도가 높아집니다. 혈관 내 혈류가 따른다는 푸아세유의 유변학 법칙에 따르면 흐름 저항은 혈관의 반경에 반비례하고 혈관의 길이와 혈액 점도에 비례하므로 점도가 혈액에 큰 영향을 미칩니다. 흐름 저항. 14도에서 등장성 조영제의 점도는 고장성 조영제 또는 저장성 조영제보다 2배 높지만 37도에서 셋 사이에는 큰 차이가 없습니다. 따라서 등장성 조영제는 도포 전에 37도까지 가열할 수 있습니다. 점도를 줄이기 위해. LOCM과 IOCM의 장점과 단점은 최근 몇 년 동안 여러 번의 시도를 통해 검증되었으며 대부분의 연구 결과는 구별할 수 없습니다. 이에 따라 최신 미국 가이드라인에서 권장하는 조영제 종류의 내용을 취소했다. 그러나 CIN의 위험이 높은 환자의 경우 IOCM의 제한된 적용의 안전성을 뒷받침하는 많은 연구가 있습니다.

조영제의 양 조절

신부전 환자의 경우 관상동맥 중재술 진단 및 치료 시 조영제의 용량을 더욱 엄격하게 조절해야 하며, 총 조영제의 양은 기저 GFR ml의 2배를 초과하지 않아야 한다.

신장 손상을 일으킬 수 있는 약물의 중단

메트포르민, 비스테로이드성 소염진통제, 루프이뇨제, 신독성항생제 등의 약물을 중단했다. 수화와 조영제의 양을 제한하는 것이 CIN에 대한 가장 효과적인 예방 조치라는 것이 많은 임상 실습에서 입증되었습니다. 그러나 표준 수화 요법과 최대 조영제 제한에도 불구하고 일부 환자에서는 CIN이 발생합니다. CIN의 위험을 더 줄이는 방법은 무엇입니까? 최근 몇 년 동안 연구에서 스타틴 지질저하제가 관상동맥심장질환 중재요법의 수술 전후 CIN 발생을 예방하는 효과가 있음이 밝혀져 유럽심장학회에서 class IA로 권고하고 있다. 스타틴은 주로 신세뇨관 내피 기능을 보호하고 신세뇨관 염증 및 과산화에 저항함으로써 CIN을 예방 및 치료합니다. 이 센터는 중국에서 가장 큰 다기관, 전향적, 무작위, 대조 임상 연구를 주재했습니다. 경증 내지 중등도의 신부전증이 있는 총 3명의{5}} 당뇨병 환자를 선택하여 스타틴 군과 백지 대조군으로 나누었습니다. 그 결과 스타틴 그룹의 환자에서 CIN의 발병률이 대조군보다 유의하게 낮았다.

전형적인 임상 사례

많은 임상 경험의 축적과 세심한 예방 및 치료 전략의 적용을 바탕으로 CIN[eGFR]의 고위험 관상동맥 심장병 환자를 성공적으로 치료했습니다.<30 ml/(min·1.73m2)]="" and="" who="" were="" in="" urgent="" need="" of="" interventional="" diagnosis="" and="" treatment.="" typical="" case:="" an="" 84-year-old="" male="" patient="" with="" a="" history="" of="" hypertension,="" diabetes,="" and="" typical="" exertional="" angina="" pectoris="" for="" 20="" years.="" in="" 2010,="" he="" underwent="" a="" right="" kidney,="" ureter,="" and="" partial="" cystectomy="" due="" to="" bladder="" transitional="" cell="" carcinoma.="" she="" was="" admitted="" to="" the="" hospital="" due="" to="" aggravation="" of="" angina="" pectoris="" symptoms.="" scr="" 238="" μmol/l="" [egfr="" 23="" ml/(min·1.73m²)]="" on="">

심부전으로 인해 다른 병원에서 수화 요법에 대한 편협함. 입원 후 우리는 그의 혈압을 120-130/70-80mmHg로 조절하고 메트포르민을 중단하고 그의 공복 혈당을 만들기 위해 지속형 인슐린의 피하 주사로 전환했습니다.<7.8 mmol/l="" and="" postprandial="" blood="" glucose=""><11.1 mmol/l;="" rosuvastatin="" 5="" mg/night="" and="" metoprolol="" 6.25mg,="" 2/day="" orally;="" the="" hydration="" treatment="" plan="" was="" changed="" to="" 0.2ml/(kg·h)="" (total=""><200ml )="" to="" increase="" the="" tolerance="" of="" the="" patient's="" cardiac="" function.="" the="" angina="" pectoris="" was="" not="" relieved="" significantly="" under="" drug="" treatment,="" and="" the="" surgery="" refused="" to="" perform="" bypass="" surgery.="" therefore,="" coronary="" angiography="" and="" interventional="" therapy="" were="" performed="" in="" the="" hospital="" for="" 21="" days.="" during="" the="" operation,="" 2="" coronary="" stents="" were="" successfully="" implanted.="" the="" isotonic="" contrast="" agent="" iodixanol="" only="" used="" 65ml="" (="" completion="" of="" this="" type="" of="" surgery="" usually="" requires="" 150="" to="" 200="" ml="" of="" contrast="">

수술 전 약물과 수화 요법은 수술 후에도 계속되었고 매일 신기능을 모니터링하였다. eGFR의 변동은 [2-25 ml/(min·1.73m²)]이었고, 완치되어 퇴원하였다. 2년의 추적관찰 기간 동안 이상반응은 없었다. 이 고위험 환자에서 CIN을 성공적으로 예방하고 치료한 결과 다음과 같은 경험이 결론지었습니다. (1) 특히 eGFR이 있는 고위험 환자의 경우 수술 전에 적절한 수화 요법을 시행해야 합니다.<30 ml/(min·1.73m²),="" cardiac="" insufficiency="" is="" difficult="" to="" tolerate="" the="" hydration="" program="" can="" reduce="" the="" hydration="" speed="" and="" appropriately="" prolong="" the="" hydration="" treatment="" time;="" (2)="" fully="" control="" blood="" pressure="" and="" blood="" sugar;="" (3)="" stop="" drugs="" that="" may="" cause="" kidney="" damage="" such="" as="" biguanides="" at="" least="" 24="" hours="" before="" surgery;="" (4)="" experienced="" interventional="" physicians="" to="" minimize="" the="" dose="" of="" contrast="" media="">

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