소아 급성 림프구성 백혈병/림프구성 림프종 III의 급성 신장 손상 조기 진단에 있어 크레아티닌보다 시스타틴 C의 우월성 Ⅲ
Feb 01, 2024
논의
우리 연구에 따르면 모든 환자는 ALL/LBL 치료 중 적어도 한 번은 AKI를 경험했으며 CysC 기반 eGFR을 사용한 전체 화학요법 과정의 77%에서 AKI가 진단되었습니다. 한 연구에서는 새로 발병한 소아 급성 골수성 백혈병에 대한 화학요법을 받은 831명의 환자 집단에서 16.2%의 발병률이 보고되었습니다(Fisher et al. 2010). 또 다른 보고서에서는 고형 종양이 있는 23명의 어린이를 대상으로 한 연구에서 AKI 발병률이 39%인 것으로 나타났습니다(McMahon et al. 2018). 우리가 아는 한, 소아 ALL/LBL 환자의 AKI 발생률을 평가한 연구는 없습니다. 본 연구에서 화학요법 중 AKI 발생률은 소아 종양학 목록이나 이전에 보고된 소아암 환자의 발생률에 대한 기대보다 높을 수 있습니다. AKI 발생률의 이러한 불일치는 여러 가지 이유로 설명될 수 있습니다. 첫째, 소아 신장내과 전문의의 조언에 따라 신장 기능을 자주 평가하고, 주 3회 이상 혈액 검사를 실시함으로써 보다 주의 깊은 관찰이 가능해졌으며, 매우 경미한 AKI까지 진단할 수 있었습니다. 둘째, 이전 연구에서는 다른 기준이 사용되었습니다. AKI 진단을 위해 일부 연구에서는 신장 질환: 글로벌 결과 개선 지침(Sutherland et al. 2015; Meersch et al. 2017) 또는 pRIFLE 기준(Sethi et al. 2015; Sutherland et al. 2015)을 사용했습니다. 다른 사람들은 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류 코드를 사용했습니다(Ko et al. 2018). 셋째, 다양한 프로토콜에 사용된 약물이 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 넷째, 대부분의 연구에서 신장 기능을 평가하기 위해 Cr 기반 eGFR이 적용되었으며(McMahon et al. 2018), CysC 기반 eGFR은 거의 적용되지 않았습니다(Yong et al. 2017; Nakamura et al. 2018).
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진단 및 치료의 개선소아암 환자암 생존자의 증가로 이어졌습니다. 그러나 많은 소아암 생존자들은 수년 후에 건강 문제가 발생합니다.암 치료의 결과. Kooijmanset al. (2019)은 소아암 생존자의 신장 기능 장애에 관한 이전 연구를 검토했습니다. 그들은 CKD의 유병률이 2.4%에서 32% 사이라고 보고했습니다. 또 다른 연구에서는 1970년대와 1980년대에 치료를 받은 10000명의 소아 암 생존자 중 0.5%가 초기 암 진단 후 18년까지 신부전이 발생하거나 투석이 필요하다고 보고했습니다. 그들은 암이 없는 형제자매보다 위험이 9배 더 높았습니다(Oeffinger et al. 2006). 화학요법으로 유발된 AKI는 족세포 타우병증, 급성 세뇨관 손상 및 수정 신장병증과 같은 여러 병리학적 상태를 특징으로 합니다(Perazella 2012). 대부분의 경우 AKI 회복, 부적응 복구 및 반복적 손상이 세뇨관간질 섬유증 및 사구체경화증으로 이어져 CKD를 초래할 수 있지만(Venkatachalam et al. 2015; Basile et al. 2016), 우리 연구 결과는 종양학자들이 경미한 AKI를 간과했을 수 있음을 시사합니다. 암 환자는 일반적으로 여러 과정의 화학요법을 받으며, 이는 반복적인 신장 손상과 증가된 신장 손상으로 이어질 수 있습니다.만성콩팥병의 위험. 그러므로 신장 전문의와 함께 종양 전문의는 화학 요법 중에 경미한 AKI도 주의 깊게 감지해야 합니다.
본 연구에서는 75개 과정 중 CysC 기반 eGFR에서는 58개 과정(77%), Cr 기반 eGFR에서는 49개 과정(65%)에서 AKI가 진단되었습니다. 이들 사례 중 AKI 진단은 42개 과정의 두 가지 평가 방법을 사용하여 좋은 일치를 보였습니다. 이와 대조적으로 CysC 기반 eGFR과 Cr 기반 eGFR로 진단된 AKI 발생률에는 23개 과정에서 불일치가 있었지만 CysC 기반 eGFR 또는 Cr 기반 eGFR 여부에 관계없이 AKI 발생률에는 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. 진단에 사용되었습니다(p=0.104). 이러한 불일치에 기여하는 메커니즘은 다음과 같습니다. Cr 기반 eGFR만으로 AKI로 진단된 7개 과정 중 6명의 환자(86%)가 AKI 발생 직전에 아스파라기나제를 투여받았습니다. 아스파라기나아제는 성장인자-베타 1 전환을 통해 평활근에서 CysC 분비를 촉진하는 삼요오드티로닌 혈중 농도를 억제함으로써 혈청 CysC 수치를 낮출 수 있기 때문에 CysC 기반 eGFR을 사용하여 평가한 AKI는 아스파라기나아제를 투여받은 환자의 혈청 CysC 수치가 감소하기 때문에 간과될 수 있습니다. Ferster 외 1992; Kotajima 외 2010). 한편, CysC 기반 eGFR만을 사용하여 AKI로 진단된 16개 코스 중 대부분은 체중에 대한 Z-점수가 음수로 나타나 근육량이 감소했음을 시사합니다. 혈청 Cr 수준은 근육량에 크게 영향을 받기 때문에 Cr 기반 eGFR에 의존하는 AKI 진단에서 위음성 결과가 나올 수 있습니다. 본질적으로 Rayar et al. (2013)은 ALL을 앓고 있는 어린이가 진단 당시 건강한 어린이보다 골격근 질량이 낮다고 보고했습니다(평균 Z 점수 -0.18).
혈청 Cr은 일반적으로 AKI 진단 및 모니터링에 사용됩니다.신장 기능. 그러나 신장 기능의 약 50%가 상실될 때까지 그 수준은 변하지 않을 수 있습니다(Nguyen 및 Devarajan 2008). CysC는 몸 전체의 유핵세포에서 지속적으로 생성되고 분비되는 저분자량 단백질입니다. 이는 사구체에 의해 자유롭게 여과되고 신장 근위 세뇨관에 의해 완전히 재흡수되고 대사됩니다. 이는 방사성동위원소를 사용하여 측정했을 때 GFR과 역상관관계가 있습니다(Coll et al. 2000). 이러한 생물학적 특성으로 인해 CysC는 잠재적으로 어린이의 신장 기능 평가에 더 적합할 수 있습니다(Lankisch et al. 2006; Nakhjavan Shahraki et al. 2017). 최근 메타 분석에서는 AKI 진단에서 Cr보다 CysC가 우월함을 보여주었습니다(Nakhjavan-Shahraki et al. 2017). 이는 신장학의 전통적인 진단 방법에 대한 적절한 대안을 제시합니다. 그러나 천식 및 고형 종양이 있는 성인 환자의 글루코코르티코이드 투여는 정확한 메커니즘이 알려지지 않았음에도 불구하고 신장 기능과 관계없이 혈청 CysC 수준을 증가시킬 수 있습니다(Bjarnadottir et al. 1995; Manetti et al. 2005). 이로 인해 CysC 기반 eGFR로 평가할 경우 AKI 발병률이 잘못 증가할 수 있습니다. 대조적으로, 글루코코르티코이드가 소아 환자의 혈청 CysC 수준에 영향을 미치는지에 대한 논란이 있습니다(Bokenkamp et al. 2002; Foster et al. 2006; Bokenkamp et al. 2007; Bardi et al. 2010; Slort et al. 2012). 따라서 본 연구에서는 글루코코르티코이드 치료 상태에 따라 AKI의 발생률을 별도로 비교하였다. 결과는 AKI 측면에서 두 요법 간에 유의미한 차이가 없음을 보여주었습니다. 전자는 77.4%, 후자는 77.3%였습니다(표 3). 또한, 글루코코르티코이드가 포함된 28개 과정을 포함한 42개 AKI 과정 동안 CysC 기반 eGFR 감소율의 연속적인 변화는 2주에 걸쳐 지속적인 글루코코르티코이드 투여에도 불구하고 12일 이내에 신장 기능이 개선되는 것으로 나타났습니다. 종합하면, 우리는 글루코코르티코이드가 혈청 CysC 수준과 CysC 기반 eGFR에 무시할만한 영향을 미친다고 믿고 있으며, 우리 연구 결과는 CysC 기반 eGFR이 Cr 기반 eGFR보다 ALL/환자의 신장 기능을 평가하는 데 더 민감하다는 것을 시사합니다. LBL. 또한 화학요법 과정 유형별로 AKI 발생률을 비교했습니다. AKI는 강화 과정 중에 자주 발생했는데, 이는 아마도 고용량 메토트렉세이트의 사용 때문일 수 있습니다. 통계적으로 유의미하지는 않지만 네 가지 유형의 과정 모두에서 AKI는 CysC 기반 eGFR과 Cr 기반 eGFR을 사용하여 정의할 때 더 자주 발견되었으며, 이는 화학 요법 중 AKI 진단에 CysC 기반 eGFR의 유용성을 입증합니다.
CysC 기반 eGFR과 Cr 기반 eGFR 모두 장점과 단점이 있지만 우리는 확실한CysC 기반 eGFR의 장점화학요법을 받고 있는 ALL/LBL 소아 환자의 AKI 조기 진단을 위한 Cr 기반 eGFR에 대한 연구입니다. 초기 단계에서 AKI를 발견하면 추가 신장 손상을 예방하기 위한 적절한 보호 조치가 가능해집니다. 약물 복용량 감소, 수화, 이뇨제 투여(Horie et al. 2018) 및 기타 신장 보호 약물을 포함한 가능한 예방 치료 옵션은 향후 CKD 예방에 기여할 수 있습니다. 이 연구에서 우리는 CKD의 진행을 확인하기 위해 재유도 과정 후 중앙값 29개월 동안 환자를 추적했습니다. eGFR이 감소한 환자는 없었습니다. AKI를 경험한 환자는 향후 CKD의 위험이 있으므로 추가 추적 조사를 계속할 예정입니다.
이 연구에는 고려해야 할 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 모든 연구 환자가 자연적으로 회복되었기 때문에 AKI를 해결하기 위한 중재가 시행되지 않았습니다. 항암제 용량 감량, 대용량 수액주입, 알칼리화 등의 중재로 회복을 가속화할 수 있는지 여부는 추가 연구가 필요하다. 또한, 조기 개입이 CKD 발병 위험을 감소시킬 수 있는지 여부를 확인하기 위해서는 향후 전향적 연구가 필요합니다. 둘째, 이전 치료 과정에서 사용된 약물이 후속 과정에 잔류 영향을 미칠 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 각 치료 과정 시작 시 CysC 기반 eGFR 중앙값은 160(IQR, 135~181)이었으므로 이 가능성은 매우 낮다고 생각합니다. 셋째, 표본 크기가 작았습니다. 그러나 표본 크기는 AKI 진단 시간의 주요 결과를 평가하기에 충분했습니다. 우리 연구의 효과 크기는 0.609로 비모수적 데이터에 충분했습니다. 표본 크기가 작기 때문에 개별 치료 프로토콜이나 약물의 효과에 관한 추가 세부 조사가 제한되었습니다. 더 많은 환자를 대상으로 한 더 자세한 연구가 필요하다
결론적으로, 우리 연구 결과는 소아 ALL/LBL에 대한 화학요법을 받는 환자의 AKI와 관련된 두 가지 중요한 측면을 강조했습니다. 첫째, 환자들 사이에서 AKI 발병률이 높을 가능성을 보여주었다. 일부 특정 약물을 사용하는 화학요법에서 신독성이 잘 알려져 있지만, 현재 소아의 ALL/LBL 치료로 인한 신독성을 평가한 보고는 없습니다. 빈번한 관찰을 통해 경미한 AKI도 감지할 수 있었습니다. 둘째, CysC 기반 eGFR은 Cr 기반 eGFR보다 AKI의 조기 진단을 허용했습니다. 따라서 화학요법 중 소아 AKI를 진단하는데 있어 CysC 기반 eGFR과 Cr 기반 eGFR의 장점과 단점을 고려하여 두 가지 방법을 통해 빈번한 신기능 평가를 제안합니다.
감사의 말
영어 편집을 맡아주신 에디티지(https://www.editage.com)에 감사드립니다.
저자 기여 SA, ST 및 KK가 연구를 설계했습니다. TY, SA, YA가 수집한 데이터 TY, SA, YA 및 SY가 데이터를 분석했습니다. TY, SA, MR, YA가 원고를 썼습니다. SY, TO, TK 및 ST는 기술 지원을 제공하고 원고를 비판적으로 검토했습니다. KK는 전체 연구 과정을 감독했습니다. 모든 저자는 최종 원고를 읽고 승인했습니다. 이해 상충 저자는 이해 상충을 선언하지 않습니다.
참고자료
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